第50回

正解：３

1. 年齢は65～69歳が最も多い。
   訪問看護ステーション利用者数をみると、80～89歳が最も多い。
2. 要介護度は要支援2が最も多い。
   前述したとおり、要介護2が最も多い。次いで要介護1である。
3. 脳血管疾患を含む循環器系疾患が最も多い。
   脳血管疾患を含む循環器系疾患が最も多い。次いでパーキンソン病などの神経系の疾患が多い。
4. 介護保険よりも医療保険によるサービス受給者が多い。
   訪問看護ステーションの介護保険・医療保険の種別利用者は介護保険が約70％で、医療保険が約30％である。

「平成28年介護サービス施設・事業所調査」によると、訪問看護利用者数は年々増加している。要介護度別では要介護2・要介護1の認定者が多く、年齢別では65歳以上の高齢者が8割以上を占めている。

正解：１

1. 療養者の自己決定を尊重する。
   在宅看護においては、特に自己決定を支援する能力が看護師に求められる。最も大切にすべきである。
2. 日常のケアは看護師が中心に行う。
   日常のケアは家族が中心になる。
3. 居室の環境整備は医療者の意向を優先する。
   居室は、療養者の生活の場である。療養者および家族の意向が優先される。
4. 介護保険の導入は介護支援専門員が決定する。
   介護保険を導入するか否かは療養者および家族が決定する。

在宅看護は療養者および家族のQOL向上をめざして行うことを忘れないようにしたい。

正解：３

1. 知識の程度を点数化する。
   一時的な動機づけにはなっても、長く続かない。
2. 情報は一括して提示する。
   情報は必要時に必要なものを提示するのが効果的である。
3. 本人の自己決定を支援する。
   本人がその必要性を理解して行動につなげるために自己決定支援が大切である。
4. 目標の達成度を集団で競わせる。
   競争心は一時的なもので、外的な動機づけに位置づけられる。

保健行動を促すには、自らがその必要性を理解して行動につなげられる内的動機づけが大切で、外的動機づけ（賞罰など周りの刺激による動機づけ）より効果的である。

正解：１

1. 嚥下食に寒天は用いない。
   寒天はゼラチンと違い凝固力が強く、かまずにそのまま飲み込むと溶けないので、食道を通過できないこともある。嚥下障害がある場合は避ける。
2. 食塊は左側の口腔内へ入れる。
   食事介助は健側から口に入れるとよい。左片麻痺なので右側からがよい。
3. 嚥下の際にむせがなければ誤嚥はない。
   むせていなくても誤嚥している場合もある（不顕性誤嚥）。むせがないからといって誤嚥がないと判断するのは適切でない。
4. ベッドの頭側挙上の角度は20度とする。
   嚥下困難の患者の食事介助は嚥下しやすい90度坐位、ファウラー位で介助する。

左片麻痺と嚥下障害のある患者の食事指導を家族に行う。

正解：２

1. 「舌苔には触れないでください」
   舌苔には細菌などが多く含まれるため、誤嚥性肺炎を防ぐためにもケアが必要である。スポンジブラシなどを使用して少しずつでも舌苔を除去したい。
2. 「口腔ケアは肺炎の予防になります」
   誤嚥性肺炎は、口腔内の雑菌などを寝ている間に自覚のないままに誤嚥してしまうことで起こる。したがって口腔ケアは重要である。
3. 「入れ歯は装着したままでいいですよ」
   意識障害のある患者では入れ歯は外すことも検討したい。同時に口腔ケア時は、外せる入れ歯があれば、取り外して行う。
4. 「麻痺側を下にした横向きでケアをしましょう」
   麻痺側は上にしてケアをする。

意識障害がある対象の口腔ケアは誤嚥性肺炎予防のため重要性が高い。

正解：２

1. 家族がいないときは、療養者のプライバシーへの配慮は不要である。
   家族がいなくても療養者のプライバシー保護は大切である。
2. 療養者の清潔習慣を尊重しながら方法を検討する。
   パーソナルケアであり、療養者の清潔習慣や意向を確認しながら実施することが大切である。
3. 使い捨てのタオルを新しく購入してもらう。
   療養者の専用のタオルを使用すればよい。使い捨てタオルの購入は経済的な負担にもなる。
4. 訪問時は毎回全身の清潔ケアを行う。
   療養者の状態に応じて、全身清拭か、部分清拭か、部分浴か選択する。

清潔ケアはパーソナルケアである。療養者の意向を尊重し、プライバシーに配慮しつつ、状態に合わせて実施する。

正解：３

1. 混乱している時は積極的に励ます。
   混乱しているときには苦しい気持ちを傾聴し見守り、安心できる環境を整えるのがよい。積極的な励ましは、逆効果になることが多い。
2. 予想される身体的変化は説明しない。
   死を受容する過程であるので、今後の現実を受け止められるように、身体的変化を説明するのは大切なことである。
3. 感情を表出することがよいと伝える。
   不安、悲しみ、絶望などさまざまな感情が生じる。それを認めて表出できるようにするのが、予期的悲嘆へのケアになる。
4. 最後の別れには触れないようにする。
   現実の受け止めを促すようなかかわりが大切で、現実に起こる死に向き合えるように支えることが重要である。

予期的悲嘆とは、本人あるいは家族の死を予期したときに生じる悲嘆反応のことをいう。予期される死に関する思考や感情、文化的・社会的反応で、本人とその家族が感じるものすべてを含む。

正解：３

1. 「所属部署の変更を上司に申し出ましょう」
   部署変更を上司と相談する、という助言は、職場の役割や事情に関することで外来看護師の助言の範囲を超えている。
2. 「副作用が出てから対応を考えましょう」
   副作用が出現してから考えるのではなく、おそらく出現するであろう副作用について、事前に対応を考えておく必要がある。
3. 「会社の健康管理部門に相談しましょう」
   外来看護師が助言すべきことは健康上の相談をどこにするか、ということである。会社の健康管理部門は、職員の健康診断や健康相談を行う部門のため、適切な相談先である。
4. 「有給休暇を使って治療を受けましょう」
   仕事を継続したいという相談である。適切な助言とはいえない。

Aさんの相談内容「治療を受けながら仕事を続けたいのですが、どうすれば良いか教えてください」に注目する。外来看護師としてできる助言の範囲を認識したい。

正解：２

1. バーセル・インデックス
   バーセル・インデックス（BI）は日常生活動作（ADL）の評価法で、介護度の軽減度合いを評価する指標として用いられる。
2. ブレーデン・スケール
   ブレーデン・スケールは褥瘡発生の危険性を予測するもので、「知覚の認知」、「湿潤」、「活動性」、「可動性」、「栄養状態」、「摩擦とずれ」の6項目で評価する。
3. グラスゴー・コーマ・スケール
   グラスゴー・コーマ・スケールは意識状態の評価に用いられる。「開眼」、「言語反応」、「運動反応」の3つの観察項目からなり、意識障害の重症度を判定する。
4. カッツ・インデックス
   カッツ・インデックスは加齢や慢性疾患などにより障害を有する対象の日常生活動作の6つの項目（入浴・更衣・トイレ動作・移動・排泄コントロール・食事）について、｢している― していない｣に分けて評価する。

褥瘡は発生前の予測的スケールがブレーデンスケールとOHスケールで、発生後の褥瘡の状態をみるスケールがDESIGN-RやNPUAP（米国褥瘡諮問委員会）の分類である。

正解：４

1. 診療報酬の評価の対象ではない。
   平成18年（2006年）度の診療報酬改定から、地域連携診療計画管理料、地域連携診療計画退院時指導料として評価されるようになった。
2. 市町村を単位とした連携である。
   治療にあたる医療機関が連携共有する。
3. 記載内容は医師の治療計画である。
   記載内容は医師の治療計画のみならず、リハビリテーション計画なども含むものである。
4. 医療機関から在宅まで継続した医療を提供する。
   そのとおりである。

地域連携クリニカルパスは急性期から回復期、さらには在宅までの切れ目のない円滑な医療提供体制の実現を目指して、治療を受けるすべての医療機関で共有する治療計画である。

正解：４

1. 経済的問題
   介護支援専門員はケアプラン作成時に、経済的問題について情報を得ていると思われる。積極的な治療を行う時期ではないので、経済的問題について大きな変化は考えにくい。
2. 家族の介護体制
   ケアプラン作成時に、家族の介護体制について必要な情報を得ていると考えられる。
3. 今までの治療経過
   今までの治療経過などの情報はすでに得ていると考えられるので、あえて訪問看護師から情報提供する必要はない。
4. 今後予想されるADL低下
   終末期の患者は少しずつ自分の生活が維持できなくなり、臨死前になれば意識障害も出てくる。ADLの変化により、導入すべき社会資源が異なるため、ADLの情報は看護師から伝える必要がある。

患者は終末期であり、積極的な治療は行わない状況である。ケアプランを作成する役割をもつ介護支援専門員に必要な情報を考える。

正解：３

1. 典型的な経過を示す疾患に用いられる。
   クリニカルパスは標準的な診療計画なので、典型的な経過を示す疾患で用いられることが多い。
2. 医療者用と患者用との両方を作成する。
   目標や日々の予定などの情報を共有する、自己管理や患者指導に活かすなどの利点があることから医療者用と患者用の両方を作成するのが一般的である。
3. 個々の患者の状態に応じて作成する。
   クリニカルパスは標準的な診療計画なので、個々の患者の状態に合わせて作成するものではない。誤りである。
4. 標準的な治療・ケア計画を示す。
   クリニカルパスには疾患や治療法ごとに標準的な治療・ケア計画が示されている。

第95回午前61の問題よりも基本的な内容が問われている。近年出題が少なくなった、誤答肢を選ぶ問題である。

正解：１

1. 看護の質の保証
   医療施設が看護の標準的な手順などを定めるのは、看護師によるケアの質のばらつきをなくし、看護の質を保証するためである。
2. 個別的な看護の促進
   個別的な看護の促進の前に、医療施設が看護の標準的な手順などを定めて一定の看護の質を保証する必要がある。
3. 看護業務の負担の軽減
   医療施設が看護の標準的な手順などを定めることが看護業務の負担軽減につながることもあるかもしれないが、それが目的ではない。
4. 高度な看護技術の提供
   医療施設が看護の標準的な手順などを定めることは、高度な看護技術の提供が目的ではなく、看護師によるケアの質のばらつきをなくし、一定以上の看護の質を保証するためである。

看護基準という語にはいくつかの意味がある。①看護職員の人員配置の基準、②医療施設が標準とする看護の手順を定めたもの、③（日本看護協会が定めた）保健師助産師看護師法で規定されたすべての看護職に共通の看護実践の要求レベルと看護職の責務を示した文書、である。看護の統合と実践の出題基準は「看護業務基準、看護手順」となっており、本問は②を指していると考えられる。

正解：１

1. 患者と家族はチームの一員である。
   治療の主体である患者と、それを支える家族はチームの一員とする。
2. チームリーダーの職種は規定されている。
   チームリーダーの職種は規定されていない。問題を解決したり援助したりするのに最も適切な職種がリーダーになるのがよい。
3. チームの方針はチームリーダーが決定する。
   チームで情報を共有し、話し合いながら方針を決めるのがチームアプローチの利点である。チームリーダーが決定するのではない。
4. リハビリテーションの方針は理学療法士が決定する。
   リハビリテーションの方針を理学療法士が決めるというようなルールはない。患者や病期などに合わせてチームで協議しながら決めていくのがチームアプローチである。

医療におけるチームアプローチとは、医師、看護師、薬剤師などの医療従事者や患者家族などが連携し、患者に対してよりよいケアの提供を目的に協働することである。