第68回

正解：２

1. 伝音性難聴を伴う。
   メニエール病では伝音性難聴ではなく感音性難聴となる。
2. めまいは回転性である。
   メニエール病では回転性のめまいが生じる。
3. 発作期に外科治療を行う。
   外科治療は薬物療法の効果がない、聴力の悪化がみられる場合に行う。術式は内リンパ囊開放術や前庭神経切断術などである。
4. 蝸牛の機能は保たれている。
   蝸牛は音の振動を感知する部分で、膜迷路として内リンパをもつ。メニエール病では膜迷路内に内リンパ水腫ができるので、蝸牛の機能が低下する。

メニエール病の3徴は回転性めまい、感音性難聴、金属性の耳鳴である。

正解：４

1. 白内障
   白内障は水晶体に混濁が生じる疾患で、加齢に伴う老人性白内障が多い。
2. 緑内障
   緑内障は眼圧上昇などによって視神経が障害されることで起こる。
3. ぶどう膜炎
   ぶどう膜炎はぶどう膜（虹彩・毛様体・脈絡膜）に炎症が生じる疾患で、自己免疫や感染などの原因により生じる。
4. アメーバ性角膜炎
   アメーバ性角膜炎（アカントアメーバ角膜炎）は、コンタクトレンズの不十分な消毒などの不適切使用によって生じる。

コンタクトレンズは角膜に直接矯正レンズを装着して視力矯正を行う器具である。角膜炎や結膜炎などの合併症が生じることがある。

正解：２

1. 車の運転は問題ない。
   視野欠損があるため、車の運転は控えたほうがよい。
2. 転倒しないよう階段はゆっくり昇降する。
   視野欠損があるため、歩行時の転倒・転落には注意が必要である。階段は足下をよく見ながらゆっくりと昇降する必要がある。
3. 仕事は通常どおり行ってよい。
   裂孔原性網膜剝離の原因である近視の状況を避けるため、パーソナルコンピュータを常時使用する仕事は控えたほうがよい。
4. 右側は見えにくいので注意する。
   左眼に網膜剝離が生じているため、見えにくいのは左側と考えられる。左側に注意するように指導するのが適切である。

仕事でパーソナルコンピュータを常時使用していることから、近視によって裂孔原性網膜剝離が生じたと考えられる。

正解：３、４

1. 脳波検査
   脳波検査は不要である。
2. 色覚検査
   色覚検査は不要である。
3. 眼圧測定
   緑内障は眼圧が上がって視神経を圧迫、障害することで発症するため、眼圧測定は必須である。
4. 眼底検査
   緑内障は眼圧が上がって視神経を圧迫、障害することで発症するため、眼底検査は必要である。
5. 眼球運動検査
   眼球運動検査は不要である。

緑内障と視野欠損について理解しておくとよい。視野欠損の原因は、緑内障、圧迫性視神経症、脳腫瘍などがある。視野欠損が緑内障によるものの場合は眼圧検査、隅角検査、眼底検査、光干渉断層計、視野検査が行われる。

正解：４

1. 偽関節
   偽関節は骨折後6～8か月で生じる恐れのある合併症である。
2. 習慣性脱臼
   習慣性脱臼は繰り返す脱臼のことで、上腕骨顆上骨折では生じにくいと考えられる。
3. 腕神経叢麻痺
   腕神経叢麻痺は上肢や頭頸部に強い牽引力が生じることで起こる。上腕骨顆上骨折では生じにくいと考えられる。
4. フォルクマン拘縮
   フォルクマン拘縮は、前腕のコンパートメント症候群などで生じる不可逆性の阻血性拘縮である。上腕骨顆上骨折で行う外固定はフォルクマン拘縮の原因である前腕の筋肉の血流不足を生じさせることがある。

上腕骨顆上骨折は小児に多い骨折で、神経損傷やフォルクマン拘縮、内反肘などの合併症が生じやすい。

正解：４

1. ①
   足関節は伸展位（背屈位）であり、下垂足ではない。
2. ②
   足関節は中間位であり、下垂足ではない。
3. ③
   第1趾は伸展位であり、下垂足ではない。
4. ④
   足関節が屈曲位（底屈位）であり、下垂足である。

膝関節を含むギプス固定では、腓骨神経麻痺を起こすリスクが高い。腓骨神経麻痺が生じると足関節の伸展（背屈）ができなくなる下垂足が生じる。

正解：１

1. 介護保険施設の1つである。
   介護老人福祉施設は介護保険施設の1つである。
2. 入所は市町村長の措置による。
   介護保険法では措置はない。原則要介護3以上の認定を受けた人の希望による入所である。
3. 施設の定員規模は10人以下である。
   介護老人福祉施設の定員は30人以上である。また、定員29人以下で運営される地域密着型介護老人福祉施設もある。
4. 在宅復帰に向けたリハビリテーションを行うことを目的とする。
   在宅復帰に向けたリハビリテーションを行うことを目的とするのは介護老人保健施設である。

介護保険法の介護老人福祉施設は寝たきりや認知症などで、常に介護が必要で自宅での生活が難しい人のための施設で、原則要介護3以上の認定を受けた人が入所できる。老人福祉法では、特別養護老人ホームと呼ばれる。

正解：１

1. 病棟内をともに歩き場所の確認をする。
   環境変化への適応が容易でない高齢者の場合、患者が入院生活を送るうえで必要な場所を実際に見ながら説明することで不安軽減・せん妄予防のケアにもなる。
2. 活動は必要最小限とし行動を制限する。
   不用意な活動制限は、高齢者の自立を妨げ、不活動による弊害をもたらす恐れがある。
3. 寝衣や着替えは看護師が整理し収納する。
   過度の干渉や援助は自立を妨げることにつながる。
4. 預金通帳は患者と看護師で確認し病棟で預かる。
   日常生活が自立していた患者であれば、金銭管理も自分で行うことができると考えられる。

入院は誰もが不安を感じる経験であるが、高齢者では適応力の低下から、より環境の変化の影響が大きい。入院する高齢者の不安を取り除くケアを考えたい。

正解：１

1. 胸部の打診での過共鳴音
   COPDでは、肺の過膨張のため打診では過共鳴音が聴取される。
2. 吸気と呼気との長さの比がほぼ2：1
   COPDでは、末梢気道の狭窄や閉塞により、空気を呼出しづらくなるため、吸気より呼気のほうが長くなる。
3. 右胸の下肺野付近の皮膚に皮下気腫
   皮下気腫は気胸や縦郭気腫などによって生じる。
4. 胸郭の前後径と左右径との比がほぼ1：2
   通常胸郭は前後径：横径＝1：1.5～2であるが、COPDでは前後径が増大し横径とほぼ同じ1:1になる。

COPDは主にタバコの煙の吸入などにより、不可逆的な気流の制限をきたす疾患である。

正解：４

1. 消化吸収しやすい。
   母乳による母乳栄養は、乳児にとって消化・吸収がよく、代謝の負担が少ないので正しい。
2. 感染防御作用がある。
   母乳による母乳栄養は各種の免疫物質などが含まれ、乳児への感染防御作用があるので正しい。
3. 母子相互作用を高める。
   母乳を与えることによる母子の触れ合いで、母子相互作用が高まるため正しい。
4. ビタミンK含有量が多い。
   母乳にはビタミンKがほとんど含まれていない。ビタミンK には血液凝固作用があるため、不足すると出血傾向になることがある。
5. アレルギーを生じる可能性が低い。
   母乳は乳児にとって抗原性が低く、母乳によってアレルギー反応を生じる可能性は低い。ただし、小児期のアレルギー疾患発症を予防する効果はない。

母乳による母乳栄養と人工乳それぞれの利点、欠点について理解しておこう。

正解：２

1. 母乳の代替品である。
   離乳食の補完のためであり、母乳の代替品ではない。
2. 鉄分が添加されている。
   離乳食だけでは不足するカルシウムやミネラルなどの栄養素を補うため、鉄分が添加されている。
3. 離乳食を食べる直前に与える。
   離乳食の栄養の補完のため、食後に与えるほうがよい。
4. 離乳食開始の時期から与え始める。
   離乳食の牛乳代用品のため、フォローアップミルクの適用は9か月ころからである。離乳食の開始の時期から与え始めることは正しくない。

フォローアップミルクは、離乳食の補完として、離乳食だけでは摂れないカルシウムやミネラルなどの栄養素を補うことができる離乳食期のミルクのことである。

正解：３

1. 離乳食は1日2回から開始する。
   離乳食は、1日1回1さじずつから始める。
2. 人工乳はフォローアップミルクにする。
   フォローアップミルクは、離乳食の栄養不足を補うために飲むミルクのことであり、離乳食だけでは摂れないカルシウムやミネラルなどの栄養素を摂ることができる。使用する場合は食事が1日3回となった生後9か月以降に栄養の補助として使用する。
3. 哺乳反射の減弱が開始時の目安のひとつである。
   通常生後5～6か月ころ、哺乳反射が弱まっていく過程で、スプーンが口に入ることも受け入れられていくため、離乳開始の目安の1つとなる。
4. 離乳食は歯ぐきでつぶせる硬さのものから始める。
   離乳の開始では、なめらかにすりつぶした状態の食物を初めて与える。生後5～6か月ころが適切とされている。

成長・発達段階にあった無理のない離乳食の進め方をおさえておく。なお、最新の知見や授乳・離乳を取り巻く社会環境などの変化を踏まえ、平成31年（2019年）3月に「授乳・離乳の支援ガイド」が改定されている。

正解：２

1. 自我同一性の獲得
   自我同一性の獲得とは、他者と比較しながら自分とはなにかを模索し、社会的自己・役割を見直していくことをいう。
2. 心理的離乳
   心理的離乳とは、思春期に親や家族に反発する第二次反抗期がみられることである。親などから精神的に自立し、友人関係が重要となる。
3. 愛着形成
   愛着とは、子どもが特定の人に対して特別な愛情を抱くことであり、親子の相互作用が大きく関係する。乳児期、特に生後6～8か月の子どもには愛着形成がみられる。
4. 探索行動
   探索行動とは、乳幼児にみられる行動である。乳幼児が、知らない物事を理解するために周囲のいろいろな物について探索する行動である。
5. 母子分離
   母と子どもが離れることをいう。これにより子どもに不安や混乱が生じることがある（分離不安）。また、成長・発達するにつれ、母親のそばを離れても不安がらないようになってくることを母子分離と呼ぶこともある。

思春期は、「自分」への問いを通して、自分自身を形成していく時期であり、自我同一性として自分らしさを確立していく。親や家族に対する反抗期を迎えたり、親子のコミュニケーションが不足しがちな時期である。

正解：４

1. 処置の説明は子どもに行わない。
   子ども自身が納得して処置を受けるためには、発達段階に合わせて子どもが理解できるようにする。処置の目的や体験することを説明することで、子どもが心理的準備を行うことが必要である。
2. 鎮静薬は使用しない。
   鎮静薬を適切に使用することは、子どもの処置に対する不安を緩和し、苦痛を最小限にするために必要である。
3. 抑制帯を使用する。
   子どもを抑制する場合は、子どもの協力を得ることが困難で、処置を安全に行うことができない場合だけに限るなど必要最小限にする。
4. 身体の露出は必要最小限にする。
   身体の露出を必要最小限にすることは、成人同様に必要なため適切である。

子どもにとって検査や処置は、痛みの有無にかかわらず不安や恐怖を伴う体験である。検査や処置を子ども自身ががんばって乗り越えるように、苦痛を最小限にし、安全に実施できるようにしていくことが大切である。