第69回

正解：２

1. 「普段どおり入浴できます」
   精密機器を身に着ける検査であるため、検査中は機器を水に濡れないようにする必要がある。シャワー浴が可能な場合もあるが、基本的に入浴はできない。
2. 「性生活の制限はありません」
   性生活の制限はない。ただし診断の参考にするため、行動の内容をノートに記録し、ホルター心電図を外す際に一緒に提出することになる。
3. 「胸部に12個電極を貼ります」
   ホルター心電図検査では、胸部の電極は12個ではなく5個である。
4. 「皮膚に違和感があれば電極を貼り替えてください」
   電極は正しい位置に装着する必要があるため、自分で電極を貼り替えると位置がずれてしまう恐れがある。

ホルター心電図検査とは、携帯用の小型心電計を24時間装着し日常生活での心電図を記録し解析する検査である。精密機器を身に着けるため、検査中は機器を水に濡れないようにすることや、電場や磁場の発生する機器の使用などが禁止される。

正解：２

1. 脳動脈
   脳動脈ではない。
2. 冠動脈
   冠動脈を映し出している。
3. 肺動脈
   肺動脈ではない。
4. 肝動脈
   肝動脈ではない。
5. 腎動脈
   腎動脈ではない。

血管造影写真に映っている血管の全体を注意して見てみると、臓器の形が浮かんでくる。これをヒントに考えるとよい。設問の血管は冠動脈を映し出している。

正解：２

1. CT
   CTはX線の照射であるため、ペースメーカー装着中の患者でも問題ない。
2. MRI
   MRI検査施行時に発生する静磁場、傾斜磁場、RF磁場それぞれがペースメーカーに対して種々の悪影響を及ぼすため禁忌である。
3. 超音波検査
   超音波検査は、超音波を体内に発信させ、反射波を分析して体内の状態をみる検査であるため、ペースメーカー装着中の患者でも問題ない。
4. 骨シンチグラフィ
   骨組織に集まる性質をもつ放射性同位元素を使って、骨の代謝を描出する検査であるため、ペースメーカー装着中の患者でも問題ない。

ペースメーカーは、強い電磁波を発生する機器によって誤作動する恐れがある。MRI検査は原則、禁忌である（条件つきでMRI対応型のペースメーカーもある）。

正解：４

1. 徐 脈
   心タンポナーデでは心膜液が貯留して心室拡張不全が生じ、心拍出量が低下する。低下した心拍出量を補うために頻脈となる。
2. 心音増強
   心タンポナーデでは心膜液が貯留することで心音が聞こえにくくなる（心音微弱）。
3. 心拍出量の増加
   心タンポナーデでは心膜液が貯留して心室拡張不全が生じ、心拍出量が低下する。
4. 中心静脈圧の上昇
   心タンポナーデでは心膜液が貯留して心室拡張不全が生じ、右室拡張期圧が上昇するため中心静脈圧は上昇する。

心タンポナーデの主な症状は、血圧低下、頸静脈怒張、心音微弱（ベックの3徴候）、脈圧低下、脈拍数上昇である。

正解：１

1. 僧帽弁狭窄
   僧帽弁狭窄では、拡張期雑音が聴取される。
2. 大動脈弁狭窄
   大動脈弁狭窄では、収縮期雑音が聴取される。
3. 肺動脈弁狭窄
   肺動脈弁狭窄では、収縮期雑音が聴取される。
4. 心室中隔欠損
   心室中隔欠損では、収縮期雑音が聴取される。

拡張期雑音は、大動脈弁逆流、または肺動脈弁逆流、僧帽弁狭窄、または三尖弁狭窄で聴取される。

正解：１

1. 脳塞栓
   解法のポイントのとおり、心房細動によって脳塞栓症を発症するリスクが高まる。
2. 脳出血
   心房細動で脳出血のリスクはない。
3. 心筋炎
   心房細動で心筋炎のリスクはない。
4. 心外膜炎
   心房細動で心外膜炎のリスクはない。
5. 心内膜炎
   心房細動で心内膜炎のリスクはない。

心房細動とは、心房で異常な電気的な興奮が生じて心房全体が不規則に震え、心臓の拍動を乱すことをいう。心房細動自体は死に直結する疾患ではないが、心房細動が起こると、左心房内の心耳の部分に流れる血液がよどみ、血栓ができることがある。この血栓が剝がれて血流に乗り、脳の血管を詰まらせると脳塞栓症が引き起こされる。

正解：４

1. 褐色細胞腫が最も多い。
   下垂体腺腫で多いのは機能性腺腫の一種であるプロラクチン産生腺腫と非機能性腺腫である。
2. トルコ鞍の狭小化を認める。
   下垂体腺腫では単純X線写真でトルコ鞍の風船状拡大や二重底の変化がみられる。
3. 典型的な視野障害として同名半盲がある。
   下垂体腺腫が大きくなると視野障害や頭痛、眼筋麻痺が生じる。視野障害では視交叉が圧迫されて両耳側半盲が出現する。
4. 代表的な外科治療として経鼻的な経蝶形骨洞法による下垂体切除術がある。
   下垂体腺腫はその種類によって手術や放射線療法、薬物療法が適応となる。第1選択は、鼻から内視鏡を挿入して行う、経蝶形骨洞手術（ハーディ手術）である。

下垂体腺腫は良性の腫瘍で、ホルモンの分泌過剰を伴う機能性腺腫と、それ以外の非機能性腺腫に分類される。

正解：３

1. 血中サイログロブリン値検査
   甲状腺濾胞細胞内に貯蔵されている糖蛋白がサイログロブリンであり、甲状腺癌で高値になる。しかし高値であっても甲状腺腫瘍の確定診断においては穿刺吸引細胞診に劣る。
2. 頸部エックス線撮影
   頸部エックス線撮影で甲状腺腫瘍の確定診断はできない。
3. 穿刺吸引細胞診
   甲状腺を穿刺し、細胞を吸引して調べる細胞診が、甲状腺腫瘍の確定診断に最も向いている。
4. 頸部CT
   CTや超音波検査なども行うが、甲状腺腫瘍の確定診断はできない。
   腫瘍の確定診断は細胞を調べて行うのが基本である。

結核、梅毒、リンパ肉芽腫のような慢性炎症では細胞浸潤はリンパ球、形質細胞が主体である。

正解：４

1. 筋 痛
   全身性エリテマトーデス（SLE）では筋痛がみられることがあるが、生命予後を悪くするということはない。
2. 関節炎
   全身性エリテマトーデス（SLE）では関節炎がみられることがあるが、生命予後を悪くするということはない。
3. 蝶形紅斑
   全身性エリテマトーデス（SLE）では蝶形紅斑がみられることがあるが、生命予後を悪くするということはない。
4. ループス腎炎
   全身性エリテマトーデス（SLE）の生命予後を悪くするのはループス腎炎と感染症である。
5. Raynaud＜レイノー＞現象
   全身性エリテマトーデス（SLE）ではレイノー現象がみられることがあるが、生命予後を悪くするということはない。

全身性エリテマトーデス（SLE）は15～40歳の女性に多い全身性の慢性炎症性疾患である。

正解：４

1. 食後に症状が増悪する。
   食物アレルギーの場合はアレルゲンとなる食物の摂取により症状が出現する。
2. Ⅳ型アレルギーである。
   アレルギー性鼻炎はⅠ型アレルギーである。
3. スクラッチテストで原因を検索する。
   スクラッチテストは皮膚にアレルゲンを付着させ、その部分の皮膚を傷つけて反応をみる検査で、検査するアレルゲン数が少ない場合に用いる。アレルギー性鼻炎のアレルゲンは多数あるため、抗原特異的IgE測定を用いる。
4. アレルゲンの除去は症状の抑制に有効である。
   アレルギー性鼻炎では特定されたアレルゲンの除去や、除去できない場合には回避することが重要である（ダニの場合は掃除、花粉の場合はマスクの着用など）。

アレルギー性鼻炎はⅠ型アレルギー疾患で、くしゃみや水様性の鼻汁、鼻閉が生じる。

正解：１

1. 被 殻
   高血圧性脳出血の中では被殻出血の発症頻度が一番高く40％である。
2. 視 床
   視床出血の頻度は30％である。
3. 小 脳
   小脳出血の頻度は10％である。
4. 橋
   橋出血の頻度は10％である。

高血圧性脳出血の発症しやすい部位と発症頻度は、被殻（40％）、視床（30％）、皮質下（10％）、小脳（10％）、橋（10％）となっている。発症部位と頻度の高さを覚えるとともに、発症部位ごとにみられる身体症状も覚えるとよい。

正解：５

1. 除脳硬直
   除脳硬直は上肢と下肢が強く伸展する姿勢反射の一種で、中脳や橋の障害によって生じる。
2. テタニー
   テタニーは強直やけいれん、びくつきなどが手足に生じる。低カルシウム血症が原因で起こる。
3. 企図振戦
   企図振戦は手や足などを意図する場所に近づけようとすると出現する不規則なふるえで、小脳の異常などで出現する。
4. 羽ばたき振戦
   羽ばたき振戦は、上肢を伸展し、手関節を背屈させた姿勢を保持すると、鳥が羽ばたくような不規則な動きが生じることで、肝性脳症などで出現する。
5. ケルニッヒ徴候
   髄膜炎では項部硬直やケルニッヒ徴候などの髄膜刺激症状が出現する。

髄膜炎はくも膜下腔に炎症が生じたもので髄膜刺激症状という特徴的な症状が出現する。

正解：４

1. 男性に多い。
   20～40歳代の女性に多い。
2. 心肥大を生じる。
   自己抗体による神経筋接合部の障害であるので心肥大はきたさない。眼瞼下垂や複視、嚥下障害・構音障害、四肢の筋力低下などが症状である。急激な呼吸困難が起こることもある。
3. 朝に症状が強くなる。
   症状は日内変動するが、夕方に症状が強くなる。朝ではない。
4. 自己免疫疾患である。
   神経筋接合部の受容体に、アセチルコリンレセプターに対する自己抗体が結合して起こる自己免疫疾患である。
5. 70歳以上に好発する。
   女性では20～40歳代に多く、男性では50～60歳代に多い。70歳以上に好発するとはいえない。

重症筋無力症には、検査としてテンシロンテスト、治療として、胸腺摘出、血液浄化療法、免疫グロブリン大量療法、ステロイドパルス療法が関連する。

正解：３

1. 高齢者では低音域が障害される。
   高齢者に生じる老人性難聴では、高音域が障害される。
2. 音叉検査では患耳の方が大きく聞こえる。
   感音性難聴の音叉試験では、健側の音が大きく聞こえる。
3. 気導聴力と骨導聴力の両方が低下する。
   感音性難聴は内耳から中枢に生じる障害によって生じるため、気導聴力と骨導聴力の両方が低下する。
4. 聴覚の明瞭度は障害されない。
   感音性難聴では聴覚の明瞭度も障害される。

感音性難聴は、内耳から中枢に障害があると生じる難聴である。