第73回

正解：４

1. 質問の順序はどんな状況でも変えない。
   質問の順序は、患者の会話の流れなどに応じて臨機応変に変化させることで、患者から情報を引き出しやすくなる。
2. 質問は専門用語を用いるようにする。
   質問をする際には患者が理解しやすい、わかりやすい言葉を用いる。専門用語は患者が理解できない可能性が大きく、適切な情報が得られない恐れがある。
3. 閉ざされた質問で聴取するように心がける。
   質問の内容に応じて閉ざされた質問と開かれた質問を使い分けると、患者も話しやすく、情報収集が円滑に進む。
4. 観察した非言語的な行動も情報になる。
   情報収集では患者の発する言葉も重要だが、患者の表情や手足の動きなどの非言語的な情報も同じように重要である。

看護過程の最初の段階に行うのが情報収集である。情報を収集して情報の意味を分析し、健康上の問題を明らかにして、看護計画の立案、実施、評価と続いていく。

正解：２

1. ①
   第2肋間胸骨右縁は大動脈弁の閉鎖音が聴取しやすい位置である。
2. ②
   第2肋間胸骨左縁は肺動脈弁の閉鎖音が聴取しやすい位置である。
3. ③
   第3肋間胸骨左縁はエルブ領域と呼ばれ、Ⅰ音（僧帽弁と三尖弁の閉鎖音）とⅡ音（大動脈弁と肺動脈弁の閉鎖音）が同じボリュームで聴取できる位置である。
4. ④
   第4肋間胸骨左縁は、三尖弁の閉鎖音が聴取しやすい位置である。
5. ⑤
   第5肋間と左鎖骨中線の交点は、僧帽弁の閉鎖音が聴取しやすい位置である。

心音は各弁ごとに聴取しやすい位置が決まっており、解剖学的な弁よりも血流の上流側で聴取できるのが特徴である。

正解：１

1. 連続性副雑音 ― 気道の狭窄
   連続性副雑音は気道の狭窄が原因で生じる。気管や比較的太い気管支の狭窄では低調性連続性副雑音（類鼾音）、比較的細い気管支の狭窄では高調性連続性副雑音（笛音）が聴取される。
2. 断続性副雑音 ― 胸膜での炎症
   断続性副雑音は肺胞の伸展性の低下（細かい断続性副雑音：捻髪音）や気道での分泌物貯留（粗い断続性副雑音：水泡音）が原因で生じる。
3. 胸膜摩擦音 ― 肺胞の伸展性の低下
   胸膜摩擦音は胸膜での炎症が原因で生じる。
4. 捻髪音 ― 気道での分泌物貯留
   捻髪音は細かい断続性副雑音のことで、肺胞の伸展性の低下が原因である。

副雑音の発生機序と生じる音の特徴（音の名称）の関連に注目して解答しよう。

正解：４

1. 聴診の前に実施する。
   腹部のフィジカルアセスメントでは、触診・打診の刺激によって腸蠕動に影響してしまう可能性があるため、触診は聴診の後に実施する。
2. 仰臥位で膝を伸展させる。
   腹壁の緊張を軽減する目的で仰臥位とし、膝は軽く屈曲した姿勢とする。
3. 深いところから徐々に浅く触れる。
   いきなり深い触診を行った場合、症状の原因が浅い部分にあるのか深い部分にあるのかの判断がつかない。そのため、浅い触診の後に深い触診を行う。
4. 疼痛のある部分は最後に触れる。
   痛みのある部位に最初に触れると、患者は痛みによって腹壁に力が入りその後の触診に影響が生じる。また、痛みを増強させることになってしまう。そのため、痛みの部位があらかじめわかっている場合には最後に触診する。

通常フィジカルアセスメントは、視診→触診→打診→聴診と進めるが、腹部のフィジカルアセスメントでは、視診→聴診→打診→触診の順番で進める。

正解：１

1. 小脳機能
   運動失調は小脳や前庭迷路系、脊髄の障害によって生じるため、指鼻指試験でこれらの機能を評価する。
2. 表在反射
   表在反射は皮膚や粘膜を刺激することで筋収縮が起こる反射で、腹壁反射、挙睾筋反射、角膜反射、咽頭反射、足底反射で観察、評価する。
3. 深部知覚
   深部知覚は身体の深部に存在するさまざまな受容器が感知する感覚で、振動覚の検査や位置覚の検査で観察、評価する。
4. 複合知覚
   複合知覚は表在知覚や深部知覚の情報が大脳皮質で統合され、ものの形や性質などを認識する感覚をいう。表在知覚、深部知覚の検査が正常で、複合知覚に異常がある場合、頭頂葉の障害を疑う。

指鼻指試験は、患者の指で患者の鼻と看護師の指を交互にすばやく触れる動作を行う試験で、運動失調の有無を評価する検査である。

正解：４

1. 腱反射の有無
   腱反射の有無は、打腱器で腱を叩打して判断する。
2. 瞬目反射の有無
   瞬目反射は角膜反射ともいい、一方の眼の角膜を清潔な綿で刺激すると反射的に両眼が閉じる反応で判断する。
3. 腸蠕動運動の有無
   腸蠕動運動の有無は、聴診器で腹部を聴診して判断する。
4. リンパ節の腫脹の有無
   リンパ節の腫脹の有無は体表近くのリンパ節を直接触診することで判断する。

触診では、患者の皮膚に直接触れることで、脈拍や振動、温度などの情報を収集する。

正解：１

1. エタノール
   エタノールは中水準消毒に用いられる消毒薬であるので、結核菌の消毒に効果がある。
2. アクリノール
   アクリノールは消毒薬であるが、一般細菌の一部のみに効果がある消毒薬である。
3. ベンザルコニウム
   ベンザルコニウムは低水準消毒に用いられる消毒薬であり、結核菌には効果がない。
4. クロルヘキシジン
   クロルヘキシジンは低水準消毒に用いられる消毒薬であり、結核菌には効果がない。

結核菌の消毒では、中水準消毒薬以上の消毒薬が必要である。

正解：１

1. 黄色バイオハザードマーク付きの容器
   黄色バイオハザードマークは鋭利なものを廃棄する容器に示される標章である。
2. 橙色バイオハザードマーク付きの容器
   橙色バイオハザードマークは固形状のものを廃棄する容器に示される標章である。
3. 赤色バイオハザードマーク付きの容器
   赤色バイオハザードマークは液状または泥状のものを廃棄する容器に示される標章である。
4. 非感染性廃棄物用の容器
   血液の付着した注射針は感染性廃棄物なので、非感染性廃棄物用の容器に廃棄してはいけない。

バイオハザードマークは、感染性廃棄物の容器に示される標章で、廃棄物の形状により色分けを行うことが推奨されている。

正解：３

1. 肩関節は内転10度
   肩関節は外転10～30度が良肢位である。内転ではない。
2. 肘関節は屈曲10度
   肘関節は屈曲90度が良肢位である。屈曲10度ではない。
3. 股関節は外転10度
   股関節は内旋・外旋中間位外転10～15度、屈曲10～30度が良肢位である。選択肢は外転のみに触れているが数値は正しい。
4. 足関節は背屈10度
   足関節は背屈・底屈0度である。背屈10度ではない。

良肢位とは関節が動かなくなったときにもADLに最も支障のない四肢の位置や角度のことである。

正解：２

1. 約15分
   約15分ではない。
2. 約2時間
   約2時間で始まる。
3. 約5時間
   約5時間ではない。
4. 約8時間
   約8時間ではない。

死後、皮膚の蒼白化や死後硬直など、身体にはさまざまな変化が生じる。死後硬直は死後1～3時間で下顎に生じ、3～6時間で全身に及ぶ。

正解：３

1. 妻の話を夫とすることは避ける。
   医療者と個人の話をすることで夫が妻の死を受け入れるのに役立つこともあるため、夫の意向を確認する必要はあるが避ける必要はない。
2. 夫の悲嘆が軽減してからケアを開始する。
   グリーフケアは悲嘆からの回復プロセスを手助けするケアである。よって、悲嘆が軽減してからケアを開始するのではなく死の直後からケアを開始する。
3. 夫が希望する場合は死後の処置を一緒に行う。
   夫の意向を確認し、希望があれば死後の処置を一緒に行う。死後の処置を夫と行うことが、死を受け入れるプロセスに役立つ。
4. 妻を亡くした夫のためのサポートグループへの参加を促す。
   妻を亡くした夫のためにサポートグループへの参加を促すことは、悲嘆からの回復プロセスに役立つと考えられるが、妻の死の直後のケアとしては不適切である。

残された家族などが患者の死を受け入れるようになるまでの体験へのケアをグリーフケアという。家族が悲しみから回復していく過程を看護師が支えるためには何が必要かを考えながら解答しよう。

正解：４

1. 全身清拭
   全身清拭でもある程度の照度は必要と考えられるが、腰椎穿刺のほうがより高い照度が必要である。
2. 高圧浣腸
   高圧浣腸でもある程度の照度は必要と考えられるが、腰椎穿刺のほうがより高い照度が必要である。
3. 口腔吸引
   口腔吸引でもある程度の照度は必要と考えられるが、腰椎穿刺のほうがより高い照度が必要である。
4. 腰椎穿刺
   腰椎穿刺は針を用いる処置のため、他のケアや処置より高い照度が必要と考えられる。

治療や看護ケアでは、より緻密な操作が求められる場面で照度が必要と考えられる。

正解：１

1. 毎朝同じ時刻に起床するよう促す。
   サーカディアンリズムを整えるためには、毎日決まった時間に起床することが効果的である。
2. 日中はカーテンを閉めておくよう促す。
   サーカディアンリズムは光の刺激によって整えられるため、日中はカーテンを開けておく。
3. 昼寝の時間を2～3時間程度とるよう促す。
   昼寝は休息には役に立つが、サーカディアンリズムを整える援助にはならない。昼寝をして夜眠れなくなると、決まった時間に起床できず、結果的にサーカディアンリズムを狂わせてしまう。
4. 就寝前に温かいコーヒーを摂取するよう促す。
   コーヒーに含まれるカフェインには興奮作用がある。就寝前にコーヒーを飲むと夜眠れなくなり、決まった時間に起床できず、結果的にサーカディアンリズムを狂わせてしまう。

ヒトは時計がなくても約24時間周期で変動する体内時計（サーカディアンリズム：概日リズム）をもっている。サーカディアンリズムはちょうど24時間周期ではないため、意識的に整えないとずれが生じ、不眠などが生じる。

正解：３

1. BMI23.0、アルブミン3.8g/dL
   アルブミンは3.8g/dLで、BMIは基準値内であり低栄養状態とはいえない。
2. BMI21.5、アルブミン3.6g/dL
   アルブミンは3.6g/dLで、BMIは基準値内であり低栄養状態とはいえない。
3. BMI18.0、アルブミン2.8g/dL
   アルブミンは2.8g/dLで、BMIも18.5未満で「やせ」である。よって、低栄養状態であると考えられる。
4. BMI16.5、アルブミン3.5g/dL
   BMIは18.5未満で「やせ」であるが、アルブミンは3.5g/dLではある。よって、低栄養状態とはいえない。

低栄養状態では、食事摂取量の不足などにより筋肉量や体脂肪量の減少、アルブミンの減少などがみられる。アルブミンが3.5g/dL未満の場合は低栄養と考えられる。