第80回

正解：4

1. 腱反射
   腱反射は、打腱器で叩いて反射の有無をみるため、触診ではない。
2. 瞳孔反射
   瞳孔反射は、片側の瞳孔にペンライトなどで光を入れて、両側の瞳孔の収縮の有無をみるため、触診ではない。
3. 腸蠕動運動
   腸蠕動運動は、腹部の聴診で腸蠕動音の有無を聴取するため、触診ではない。
4. リンパ節の腫脹
   リンパ節の腫脹の有無は触診によって確認する。

フィジカルアセスメントには、問診、視診、触診、打診、聴診がある。

正解：１

1. 笛のような音〈笛音〉
   高調性連続性副雑音は笛声音・笛音・ウィーズ（wheeze）などと呼ばれる。気道が高度に狭窄していると生じる。
2. いびきのような音〈類鼾音(るいかんおん)〉
   類鼾音は低調性連続性副雑音で、いびきに似ている音を意味している。太い気道が部分的に狭窄していると生じる。ロンカイ（rhonchi）とも呼ぶ。
3. 耳元で髪をねじるような音〈捻髪音〉
   細かい断続性副雑音である捻髪音は弾力を失った肺が膨らむときに生じる音である。ファインクラックル（fine cracle）ともいう。
4. ストローで水に空気を吹き込むような音〈水泡音〉
   水泡音は粗い断続性副雑音で、気道に分泌物が貯留していると生じる。コースクラックル（coarse cracle）とも呼ばれる。

呼吸音の異常の種類や特徴、原因について整理しておこう。

正解：３

1. 腹臥位
   ショックを起こした患者を腹臥位にする利点がない。
2. 頭部挙上
   ショックを起こした患者の頭部を挙上すると、脳への血流が低下するので適切とはいえない。
3. 下肢挙上
   ショックにより脳の血流が低下することは生命に直結するため、仰臥位にして下半身を挙上する体位をショック体位（低頭位）という。なお、ファーストエイドの現場においては、下半身を挙上しても効果が短く、その臨床的意義ははっきりしないため推奨されていない（JRC蘇生ガイドライン2015 オンライン版）。
4. 左側臥位
   ショックを起こした患者を左側臥位にする利点がない。

現在ではショック体位よりも、回復体位のほうが重要である。

正解：１

1. 肺 炎
   誤嚥により誤嚥性肺炎の可能性がある。咳や発熱などが生じる。
2. 胃 炎
   誤嚥で胃炎になるとは考えにくい。
3. 肝 炎
   誤嚥で肝炎になるとは考えにくい。
4. 膵 炎
   誤嚥で膵炎になるとは考えにくい。

誤嚥性肺炎は令和元年（2019年）の死因順位の第6位である。第7位の不慮の事故よりも多かった。

正解：３

1. 腹臥位
   腹臥位では肛門の力が抜きにくく、腹部が圧迫されているため薬液が腸管に入りにくい。
2. 右側臥位
   右側臥位では下行結腸が直腸よりも上になり、薬液が流入しない。
3. 左側臥位
   腸管の走行からすると左側臥位で行うと薬液が直腸から下行結腸へ流れやすい。最も適切である。
4. ファウラー位
   ファウラー位は上半身を起こした仰臥位なので薬液を注入することが難しく、腸管へと流入しにくい。

浣腸施行時の体位に関する設問は頻出である。立位での施行は禁忌であることも押さえておこう。

正解：１

1. 歯肉出血があっても実施する。
   歯肉出血があるということは歯肉に何らかのトラブルが生じているので、適切な方法による口腔ケアと受診が必要である。
2. 含嗽のできない患者には禁忌である。
   含嗽できない患者でも吸引器やスポンジの活用、ふき取りなどで口腔ケアは可能である。
3. 総義歯の場合、義歯の洗浄のみでよい。
   総義歯の場合であっても義歯の洗浄だけでなく、歯肉や舌、舌周辺などを清潔に保つ必要がある。
4. 経口摂取をしていない患者には不要である。
   経口摂取をしていなくても、あるいは鼻をエアウェイとしていても口腔ケアは必要である。経口摂取をしていない場合、咀嚼運動をせず唾液分泌が低下するため、口腔内の自浄能力が低下する。

口腔ケアを行う根拠を理解していれば解ける問題である。

正解：２

1. 筋緊張が増す。
   温熱作用により、筋緊張は低下する。
2. 末梢血管が拡張する。
   温熱作用により、末梢血管は拡張する。
3. 慢性疼痛が増強する。
   温熱作用により、慢性疼痛は緩和する。
4. 循環血液量が減少する。
   温熱作用により、循環血液量は増加する。

入浴の作用には、温熱作用、静水圧作用、浮力作用がある。湯に浸かると浮力作用によって関節への負担が軽減する。また、静水圧作用によって静脈還流量が増加し、全身の血液循環が促進される。

正解：３

1. ガウン
   ガウンが主に防護用具として機能するのは血液・体液・排泄物などで衣服が汚染されるのを防いだり、接触感染予防策を講じる必要がある病原体に触れる可能性のある場合である。
2. ゴーグル
   ゴーグルを装着するのは血液・体液・排泄物などが飛散する可能性のあるときに、眼と周囲の粘膜を保護するためである。
3. N95マスク
   空気感染は飛沫が気化してできた小粒子である飛沫核が空気中に漂流することによって起こる。飛沫核による感染を防ぐために医療従事者はN95マスク（N95微粒子マスク）を着用する。
4. 外科用マスク
   外科用マスク（サージカルマスク）は医療従事者が血液・体液・排泄物などの飛散から口や鼻を守る、患者が咳や痰などの飛沫粒子を飛散させないようにする、医療従事者が鼻などに病原体を保菌している、またはしている可能性のある場合に覆うなどの目的がある。空気感染を防ぐ機能はN95マスクに劣る。

防護用具について、それぞれの特徴と目的を押さえておこう。

正解：３

1. 汗
   汗は含まない。
2. 爪
   爪自体が体液・排泄物などで汚染されていなければ対象とはならない。
3. 唾 液
   体液として唾液が該当する。
4. 頭 髪
   頭髪自体が体液・排泄物などで汚染されていなければ対象とはならない。

スタンダードプリコーション（標準予防策）は汗を除くすべての血液、体液、分泌物、排泄物、損傷した皮膚、粘膜などから感染する可能性があるとみなして対策するという原則のことである。

正解：２

1. RSウイルス
   RSウイルスは乳児の細気管支炎の原因となる。主な感染経路は飛沫感染と接触感染である。針刺し事故による感染は考えにくい。
2. B型肝炎ウイルス
   B型肝炎ウイルスは主に感染者の血液が他の人の血液の中に入ることのほか、感染者と性交渉をもった場合、B型肝炎ウイルスに感染している母親から生まれた児に適切な母子感染予防対策を行わなかった場合に感染する。血液を介するため注射針の使い回しや針刺し事故で感染する。
3. ヘルペスウイルス
   ヘルペスウイルスは皮膚・性器・口腔・口唇・眼に反復する感染症を引き起こす。感染経路は水疱やびらんに存在するウイルスとの濃厚接触のほか、唾液・精液・腟分泌物に接触して感染する。針刺し事故による感染は考えにくい。
4. サイトメガロウイルス
   サイトメガロウイルスは初感染後に唾液腺や血液細胞などに潜伏する。したがって体液などからも感染し、感染経路は経産道・経母乳や臓器移植・輸血などが考えられるため、針刺し事故で感染する可能性がないとはいえないが、B型肝炎ウイルスと比べるとリスクは低い。

針刺し事故で感染するウイルスとして、B型肝炎ウイルス、C型肝炎ウイルス、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）などが挙げられる。

正解：４

1. 挿入時は、体位を仰臥位にする。
   経管栄養法のためカテーテルの挿入時には坐位またはファウラー位がよい。この選択肢における仰臥位とは水平仰臥位に近い意味と思われ、より適切な選択肢である[4]があるので答えとして選べない。
2. カテーテルの先端が咽頭部を通過するまでは、頸部を前屈位にする。
   カテーテルの先端が咽頭部を通過するまで頸部を前屈位にするのではなく、頸部を伸展させて挿入し咽頭部に到達したら前屈させて進めていく。
3. カテーテルの先端が咽頭部を通過した後は、頸部を後屈位にする。
   カテーテルの先端が咽頭部を通過した後は頸部を後屈位にするのではなく、咽頭部に到達した後は頸部を前屈させて進めていく。
4. 挿入後は、カテーテルから胃内容物を吸引して挿入部位を確認する。
   挿入後は、X線撮影で位置を確認する、カテーテルから胃内容を吸引する（pH測定を行うとより確実である）などで確実に胃内に留置されていることを確認する。カテーテルにシリンジを接続し空気を注入して聴診器で胃部の音を確認する方法もあるが、音の判別が難しいことから現在では推奨されていない。

選択肢が具体的でやや長いため難しい問題の部類に該当する。

正解：４

1. 脂肪乳剤
   脂肪乳剤は必須脂肪酸の補充・効率的なカロリーの補充・蛋白代謝の抑制などを目的に使用する。浸透圧比が等張に調整されているので、末梢静脈から与薬できる。
2. 生理食塩液
   0.9％の食塩水である生理食塩液は等張液であるので末梢静脈から与薬できる。
3. 5%ブドウ糖液
   5％ブドウ糖液は等張液であるので末梢静脈から与薬できる。
4. 高カロリー輸液
   高カロリー輸液は浸透圧比が3以上であるので中心静脈からの与薬とする。

血漿の浸透圧は275～295mOsm/kgH2Oであり、末梢静脈から与薬できる浸透圧は900mOsm/kgH2O、つまり血漿との浸透圧比が3くらいまでとされる。pHも考慮しなくてはならず血液のpHである7.4に近いものとする。浸透圧比やpHが適切でないと血管の負担となり静脈炎や血管痛の原因となる。

正解：１

1. ゲージ
   数字が大きいゲージほど細い針となる。
2. アンプル
   単位ではない。アンプルは薬剤を充填後に先端部を溶かして封をしたガラス製やプラスチック製の完全密封製剤のことをいう。容器を開けたらアンプルのまま保存しておくことはできない。
3. フレンチ
   カテーテルやシースの太さの単位で、1Fr（フレンチ）≒1/3mmである。つまり12フレンチは12/3＝4mmとなる。製品によって外径・内径のいずれかを指すことがあるので注意する。
4. バイアル
   単位ではない。バイアルは広口の無菌ガラス容器に薬剤を充填後、開口部にゴム栓をつけ、アルミニウムなどでゴム栓中央部以外を覆い、さらにキャップが付いている形状が多い。使うときはキャップを外しゴム栓に注射針を刺す。無菌操作が守られれば複数回針を刺し使用することができる。

多くの注射針は針の外径の太さをゲージ（G）で表す。

正解：２

1. 19滴
   19滴ではない。
2. 25滴
   25滴となる。
3. 50滴
   50滴ではない。
4. 75滴
   75滴ではない。

輸液量が1,800mL/日であるので、1,800mL÷24時間＝75mLが1時間当たりの輸液量となる。さらに1分当たりの輸液量は75mL÷60分＝1.25mLで求められ、20滴≒1mLの輸液セットでは1.25×20＝25滴となる。