第66回　国家試験対策過去問題

正解：３

1. 心室性期外収縮
   脈拍が「116/分、整」とあることから心室性期外収縮ではない。
2. 皮下気腫
   皮下気腫だけでは、血圧が低下したり、ぐったりとして反応が鈍かったりといった状況は考えにくい。皮下気腫が発生するに至った原因によってはこれらの症状が出ることもあるが、設問のとおり考えると、皮下気腫が原因で起こっている症状とは考えられない。
3. 心タンポナーデ
   血圧の低下、脈圧の減少、ぐったりとして反応が鈍いことから考えると心タンポナーデを起こしていると考えられる。
4. 麻酔覚醒遅延
   ぐったりとして反応は鈍いとあるが、意識が消失しているという情報はないため、麻酔覚醒遅延とは考えにくい。

心タンポナーデとは、心囊に体液や血液が大量に溜まることにより心臓の動きが抑制されてしまうことをいう。開心術後の合併症として覚えておくとよい。

正解：３

1. 心原性ショック
   心原性ショックは皮膚が温かいショックではない。
2. 出血性ショック
   出血性ショックは四肢末端が冷たく血圧も低下する。
3. エンドトキシンショック
   エンドトキシンショックでは、血管拡張物質が大量に生産されるために、血圧が低下しても末梢循環が維持されるウォームショック（四肢末梢が温かいのに血圧が低下する）となる。
4. アナフィラキシーショック
   アナフィラキシーショックでは蕁麻疹や喘鳴などが生じる。皮膚が温かいショックではない。

皮膚が温かいショックとは別名ウォームショックといわれ、四肢末梢が温かいのに血圧が低下する状態をいう。エンドトキシンショックでみられる。血管拡張物質が大量に産生されるために、血圧が低下しても末梢循環が維持されるためである。

正解：２

1. フィブリノゲン分解産物＜FDP＞値の減少
   フィブリノゲン分解産物が検出されるのは、フィブリノゲンおよびフィブリンがプラスミンによって分解された証が血中にあるということである。血栓形成と線溶反応を表していることから、DICではこの値が上昇する。
2. 血漿フィブリノゲン濃度の低下
   血漿フィブリノゲン濃度が低下する原因には、血栓症や線溶亢進がある。DICは血栓ができ、線溶亢進が起こるため血漿フィブリノゲン濃度が低下する。
3. プロトロンビン時間の短縮
   プロトロンビン時間は凝固機能全般を反映する検査である。DICではプロトロンビン時間は延長する。
4. 血小板数の増加
   DICでは、全身の血管に微小血栓が大量につくられるために血小板がそれに消費される。よって血小板数は減少する。

播種性血管内凝固症候群（DIC）とは、凝固活性化により全身の血管内に微小血栓が多発することである。微小血栓が過剰につくられるために凝固因子や血小板が消費されて、出血傾向となる。また、凝固活性化に対し血栓を溶解しようとする働きである線溶活性化も起こり出血の原因となる。

正解：１

1. 12誘導心電図検査
   アダムス・ストークス症候群では、P波とQRS波が無関係に発生する心電図となる。これを調べるためには12誘導心電図検査が有用である。
2. 磁気共鳴画像検査
   磁気共鳴画像検査では不整脈を調べることはできない。
3. 心臓カテーテル検査
   心臓カテーテル検査では不整脈を調べることはできない。
4. 胸部エックス線撮影
   胸部エックス線撮影では不整脈を調べることはできない。

不整脈によって脳への血流が減少することから、めまいや失神が起こることをアダムス・ストークス症候群という。不整脈を診断するためには心電図検査が有効である。

正解：１

1. 心電図の持続モニタリング
   労作性狭心症が疑われる場合は心電図の持続モニタリングは必須であり、第1選択の検査であるといっても過言ではない。
2. 中心静脈圧の測定
   中心静脈圧の測定は、右心不全を疑うときに測定する。
3. 動脈ラインの確保
   動脈ラインを確保して観血的血圧測定を行うのは、心拍出量を測定する必要があるときである。
4. IABP（大動脈内バルーン・パンピング）
   IABP（大動脈内バルーン・パンピング）は、心臓の働きが悪いときに心臓をサポートする補助循環装置である。

心疾患が疑われるときは、まず心電図検査が行われる。労作性狭心症では必須の検査である。また労作性狭心症では労作時に心筋が酸欠状態となるため、その状態をつくり出して検査する運動負荷心電図検査などが行われる。

正解：４

1. 家族の面会を制限する。
   家族との面会は症状を改善することにもつながるため、面会を制限する必要はない。
2. 天井の虫は幻覚であると説明する。
   天井の虫は幻覚であると説明することは、症状の改善とはならない。
3. モーニングケア後に睡眠薬を与薬する。
   ICU症候群を起こす原因に時間の感覚がなくなることや昼夜逆転がある。モーニングケア後に睡眠薬を与薬することは、さらに時間の感覚がなくなることになり、適切ではない。
4. 点滴チューブを病衣の袖に通して見えないようにする。
   混乱していることから点滴チューブの事故抜去の危険があるため、点滴チューブを患者から見えないようにすることは安全確保の看護として適している。

ICUで治療を受ける患者の特性を考えるとよい。ICUで治療を受けている患者が中枢神経系に機能異常や器質的な合併症が認められないにもかかわらず精神症状が発現した場合をICU症候群という。患者はICUでは多くの医療機器につながれ、ベッド上の安静を余儀なくされ、家族との面会も制限される。医療機器からのアラーム音や、室内の照明などによって昼夜逆転や時間の感覚が狂ったりする。このようなストレスが重なって、精神障害が誘発されるといわれている。設問に、急にAさんの独り言が多くなり、「天井に虫がいる」、「怖いから家に帰る」と繰り返すとあるため、ICU症候群を起こしている可能性がある。

正解：３

1. 麻痺性腸閉塞（イレウス） ― 腸捻転症
   麻痺性腸閉塞（イレウス）は機能的腸閉塞の1つで、腸管の運動麻痺が原因で起こる。腸捻転症は絞扼性腸閉塞（イレウス）である。
2. 絞扼性腸閉塞（イレウス） ― 胆石発作
   絞扼性腸閉塞（イレウス）は機械的腸閉塞の1つで、腸管の絞扼、腸重積症、血流障害を伴う腸捻転が原因で起こる。
3. 弛緩性便秘 ― 糖尿病自律神経障害
   弛緩性便秘は、高齢者、自律神経障害、内分泌異常、低カリウム血症によって引き起こされる。糖尿病自律神経障害も原因の1つである。
4. 痙攣性便秘 ― 硫酸モルヒネの内服
   硫酸モルヒネの内服で引き起こされるのは、麻痺性腸閉塞（イレウス）である。

弛緩性便秘とは大腸の蠕動運動が低下し、腸内容物が停滞することによって内容物の水分が多量に吸収され硬便になることで、さらに便秘が助長される状態をいう。高齢者、自律神経障害、内分泌異常、低カリウム血症によって引き起こされる。

正解：４、５

1. 青年期に多い。
   胃食道逆流症には高齢者に多い逆流性食道炎と、若年女性に多い非びらん性胃食道逆流症がある。食事の欧米化などによって逆流性食道炎が多くなっており青年期が多いとはいえない。
2. 高脂肪食の摂取を勧める。
   生活指導として、過食を避ける、高脂肪食を避ける、就寝前3時間の食事を避ける、肥満であれば減量するなどを行う。したがって高脂肪食の摂取は勧められない。
3. 食後は左側臥位で休息する。
   食後は左側臥位ではなく、逆流を防ぐためファウラー位など上半身を起こした体位で過ごす。
4. 下部食道括約筋の弛緩が関与する。
   下部食道括約筋の弛緩による逆流防止機能の低下が原因である。
5. H2受容体拮抗薬によって自覚症状が緩和する。
   薬物療法としては、①胃酸分泌の抑制、②消化管運動機能の改善、③食道粘膜保護がある。H2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬は胃酸分泌を抑制するため治療に使われる。

胃食道逆流症は、胃の内容物が何らかの原因により口腔内に逆流し、胸焼けや呑酸が生じる疾患である。逆流性食道炎が含まれる。

正解：４

1. 胃 管
   胃管では破裂した静脈瘤を圧迫止血することはできない。
2. 腹腔内ドレーン
   腹腔内ドレーンは術後に滲出液を排液する目的などで使用される。また食道静脈瘤は腹腔内に出血するものではない。腹腔内ドレーンでは止血もできない。
3. Swan-Ganz＜スワンｰガンツ＞カテーテル
   スワン-ガンツカテーテルは、先端にバルーンがついた肺動脈カテーテルである。中心静脈圧、右室圧、肺動脈圧、肺動脈楔入圧などが測定できる。また心拍出量を計測できる。食道静脈瘤破裂で一時的な止血に使用するものではない。
4. S-B（Sengstaken-Blakemore＜ゼングスターケンｰブレークモア＞）チューブ
   S-Bチューブは食道静脈瘤破裂の一時的な止血に使われる。

食道静脈瘤破裂で一時的な止血に使用するのはS-Bチューブである。S-Bチューブを経鼻的に食道から胃内へ挿入し、バルーンを膨らませて固定し留置することで、食道・胃静脈瘤の圧迫止血ができる。

正解：１

1. アスピリンの内服を中止する。
   腹腔鏡検査では、創部ができることから、出血を助長するアスピリンやワルファリンなどの抗凝固薬の内服は中止する。
2. 検査当日の朝は流動食を摂取する。
   検査当日の朝は禁飲食とする。
3. 気管挿管し全身麻酔下で行う。
   腹腔鏡検査は、局所麻酔と鎮静薬を使用して行われる。
4. 穿刺針から生理食塩水を注入して腹部を膨らませる。
   腹腔鏡検査は、腹腔内に気腹用の気腹針を挿入し、二酸化炭素を注入して腹部を膨らませて行う。

腹腔鏡検査では、腹部に孔を開け、内視鏡を挿入する。

正解：２、４

1. 腹部を穿刺して行う。
   大腿動脈を穿刺する。腹部は穿刺しない。
2. 治療後5～6時間穿刺部を圧迫する。
   大腿動脈を穿刺することから、治療後5～6時間は穿刺部を圧迫して止血する必要がある。
3. 治療後1日は絶食である。
   治療後1日絶食にする必要はない。
4. 治療後に発熱することがある。
   治療後の副作用に発熱、腹痛、嘔気、食欲不振などがある。
5. 治療ではエタノールを使用する。
   治療で使用する塞栓物質は、ゼラチンスポンジ、金属コイル、マイクロスフィアなどである。

TAEでは、局所麻酔をして大腿動脈からカテーテルを挿入し、腫瘍に栄養を送っている肝動脈を塞ぐことで癌を死滅させる。

正解：４

1. リンパ管閉塞
   腎機能障害から浮腫の原因になるのは、尿中に蛋白が漏れ出すことによって低蛋白血症となることから引き起こされる。リンパ管閉塞を起こして浮腫になるのではない。
2. カリウム貯留
   高カリウム血症の症状は筋力低下や不整脈である。
3. 血管透過性亢進
   正常血管では、分子量の大きい蛋白質はほとんど通過しないが、病的な血管では蛋白質などの高分子物質も透過する状態となる。これを血管透過性亢進という。腎機能障害でみられる浮腫の原因ではない。
4. 血漿膠質浸透圧低下
   腎機能障害では糸球体の濾過機能が障害され、尿中へ血漿蛋白が排出され、低蛋白血症となる。血漿蛋白で変化するのが、血漿膠質浸透圧であり、腎機能障害でみられる浮腫である。

血漿の浸透圧は血漿中に溶解している電解質によって維持されている。一方、膠質浸透圧とは、水を血管内に保とうとする力のことをいい、膠質浸透圧はアルブミンによって維持されている。

正解：３

1. 頻 尿
   熱中症で頻尿が出現するとは考えにくい。
2. 浮 腫
   熱中症で浮腫が出現するとは考えにくい。
3. 頻 脈
   熱中症では発汗と不感蒸泄の増加によって循環血液量が減少するため、頻脈となる。
4. 血圧上昇
   熱中症では多量の発汗とともに体内の水分や塩分などが消失することで血圧が低下する。

炎天下で運動していた青年がめまい、頭痛および嘔気を訴えた、ということから熱中症を起こしていると考えられる。熱中症の症状はそのほかに、血圧低下、頻脈、皮膚の蒼白、多量の発汗、極度の脱力などが出現する。

正解：４

1. 浮腫、乏尿および高血圧がある場合は脂質を制限する。
   浮腫、乏尿および高血圧がある場合は脂質ではなく塩分を制限する。
2. 慢性腎不全の代償性多尿期ではナトリウム制限はない。
   慢性腎不全の代償性多尿期でもナトリウムを制限する必要がある。
3. 血中の尿素窒素値が上昇している場合はカルシウムを制限する。
   血中の尿素窒素値が上昇している場合は蛋白質を制限する。
4. 急性腎不全の乏尿期の水分摂取量は前日の尿量＋500mL以内とする。
   急性腎不全の乏尿期の水分摂取量は前日の尿量＋500mL以内とするのは適切である。

腎臓疾患患者には、蛋白質制限、カリウム制限、塩分制限、十分なカロリー摂取が基本である。